NASH y cáncer de hígado: el nuevo titular del cáncer

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NASH y cáncer de hígado: el nuevo titular del cáncer

El cáncer primario de hígado más común, el carcinoma hepatocelular, es impulsado por la enfermedad del hígado graso y se encuentra entre los cánceres más prevalentes y mortales provocados por la obesidad. Las tasas crecientes de sobrepeso y obesidad aumentan paralelamente a las tasas de cánceres obesogénicos, que aumentaron un 7% entre 2005 y 2014.

A pesar de los grandes avances en la guerra contra el cáncer, el continuo aumento de la obesidad en Estados Unidos sigue siendo un factor importante que contribuye a la incidencia y muerte del cáncer. El término cánceres obesogénicos, que se refiere a los cánceres impulsados ​​por nuestro entorno de promoción de grasas, políticas nutricionales, y estilo de vida, todavía es relativamente desconocido fuera de la literatura médica. Sin embargo, este tema debe estar en la parte superior de la agenda de los profesionales de salud pública, políticas y contribuyentes.

Los cánceres obesogénicos incluyen cáncer de esófago, colon, mama e hígado. El cáncer de hígado primario más común, el carcinoma hepatocelular (CHC), provocado por la enfermedad del hígado graso, se encuentra entre los cánceres obesogénicos más prevalentes y mortales2. En 2014, los cánceres asociados al sobrepeso y la obesidad representaron el 40% de los diagnósticos de cáncer en Estados Unidos, con un total de alrededor de 630.000 diagnósticos. Las tasas crecientes de sobrepeso y obesidad aumentaron paralelamente las tasas de cáncer obesogénico, que aumentaron un 7% entre 2005 y 20143. Con las tasas de cáncer no obesogénico disminuyendo durante el mismo período, es evidente que hay motivos de preocupación.

Enfermedad del hígado graso: el vínculo entre la obesidad y el cáncer de hígado

La epidemia de obesidad en Estados Unidos se ha destacado en las últimas décadas, con tasas de obesidad en constante aumento. En 2011-2014, más del 70% de los adultos fueron clasificados con sobrepeso u obesidad, en comparación con el 56% en 1988-1994.

Se ha descubierto una fuerte relación entre la enfermedad del hígado graso y la obesidad. Los investigadores descubrieron que entre el 30% y el 90% de los pacientes obesos tenían enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD). En pacientes severamente obesos sometidos a cirugía bariátrica, más del 90% tenían NAFLD. Para que se diagnostique la NAFLD, debe haber imágenes o evidencia histológica de esteatosis hepática (HS) y la falta de una causa secundaria de acumulación de grasa hepática. La forma más avanzada de enfermedad del hígado graso, la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), está marcada por la presencia de ≥5% de HS e inflamación con lesión de las células hepáticas.

NAFLD y NASH se consideran ampliamente las manifestaciones hepáticas del síndrome metabólico, junto con diabetes y colesterol alto. La NAFLD afecta hasta del 30% al 40% de los adultos en Estados Unidos, y la NASH afecta del 3% al 12%3. Aunque estos números son altos, sólo se diagnostica un pequeño porcentaje de los casos de NASH, y la biopsia confirma aún menos. Más preocupante: el número de pacientes que presentan 2 o más factores de riesgo para NAFLD o NASH, incluida la obesidad, diabetes tipo 2, colesterol alto y triglicéridos altos, aumenta constantemente.

NAFLD y NASH no son las únicas enfermedades hepáticas marcadas por tendencias alarmantes. El cáncer de hígado tiene la incidencia de aumento más rápido en hombres y mujeres de cualquier tipo de cáncer en Estados Unidos. Este año, más de 42.000 personas en Estados Unidos recibirán un diagnóstico de cáncer de hígado, y casi 32.000 personas morirán a causa de la enfermedad. Además, con un 18%, la tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer de hígado se encuentra entre las más bajas de cualquier tipo de cáncer en Estados Unidos. Cuando el cáncer de hígado se diagnostica en etapas posteriores con metástasis a distancia, la tasa de supervivencia a 5 años baja a sólo un 2%.

Históricamente, la mayoría de los casos de CHC han sido relacionados con hepatitis viral. A medida que aumenta el número, la efectividad y la accesibilidad de los tratamientos curativos del virus de la hepatitis C (VHC), disminuye el número de casos de cirrosis relacionada con el VHC y CHC. Con la disminución de la incidencia y prevalencia del CHC relacionado con el VHC, los expertos han estado examinando los roles que juegan la obesidad, el síndrome metabólico y la NAFLD/NASH en el desarrollo del CHC7.

Aunque los mecanismos exactos que asocian NAFLD y NASH y el desarrollo de cáncer de hígado necesitan más investigación. La investigación ha demostrado consistentemente una relación entre las enfermedades. La NAFLD ha sido reconocida como un desencadenante del cáncer de hígado, con factores de riesgo relacionados para ambas enfermedades, incluido el índice de masa corporal (IMC) elevado, la obesidad abdominal, la resistencia a la insulina y otros factores metabólicos. De hecho, en comparación con las personas que tienen un IMC normal, los pacientes con sobrepeso tienen un riesgo mayor del 20% de desarrollar cáncer de hígado. Asimismo, los pacientes obesos tienen un riesgo un 87% mayor de desarrollar la enfermedad en comparación con los de IMC normal.

Retos actuales

El mundo del cáncer de hígado ha estado marcado por desafíos, que incluyen, entre otros, la carga de costes, la fragmentación en la política de salud, y los problemas asociados con los factores de riesgo de cáncer de hígado, especialmente relacionados con la obesidad, NAFLD y NASH.

Los costes directos e indirectos del manejo del cáncer de hígado, especialmente el cáncer de hígado relacionado con la obesidad, son significativos. En 2014, los costes de atención médica de obesidad directa e indirecta en Estados Unidos alcanzaron 1,42 billones de dólares, con un coste estimado de 63 millones de dólares en cáncer de hígado atribuible a la obesidad9. De esos costes, 35 millones de dólares reflejan el coste directo del tratamiento médico para el cáncer de hígado y 28 millones de dólares representan costes indirectos, incluida la combinación de ausentismo, o días de trabajo perdidos, y pérdida de productividad o bajo rendimiento en el trabajo debido a la enfermedad. Los costes asociados con NAFLD y NASH también están marcados con altos, y están aumentando. Las estimaciones actuales indican que en Estados Unidos, los costes directos anuales asociados con NAFLD han alcanzado los 103 mil millones de dólares.

Los mundos de la salud y la política de salud se han dividido sobre problemas hepáticos en el pasado. Esto es especialmente evidente en las políticas y programas de detección para pacientes en riesgo de desarrollar CHC. Aunque algunos expertos recomiendan la detección de pacientes en riesgo cada 6 meses, utilizando ultrasonidos con o sin α-fetoproteína sérica, estas recomendaciones no son consistentes en las especialidades hepáticas y oncológicas.

Las enfermedades hepáticas han estado marcadas por dificultades clínicas y de investigación, y NAFLD y NASH presentan un nuevo conjunto de desafíos. Aunque se estima que un tercio de los adultos en Estados Unidos tienen NAFLD, muy pocas personas saben qué es la enfermedad o que pueden estar en riesgo. NAFLD y NASH son en gran medida enfermedades asintomáticas que no se diagnostican. Debido a la falta de educación pública y conciencia y síntomas preocupantes, los pacientes están progresando a una enfermedad más avanzada antes de que ocurra la intervención.

Otro desafío al que nos enfrentamos es la falta de diagnósticos simples, no invasivos y rentables en NAFLD y NASH, lo que lleva a un diagnóstico tardío y una carga del paciente. La prueba diagnóstica estándar de oro es una biopsia hepática, un procedimiento invasivo y oneroso que conlleva riesgos, incluida la muerte. Existen tecnologías no invasivas para el diagnóstico, pero es probable que su adopción esté a años de distancia debido a la presión reguladora, la inercia clínica y los procesos de adquisición del sistema de salud.

Enfrentando los retos

El Instituto Global del Hígado (GLI, en sus siglas en inglés), otros grupos de defensa (cáncer, enfermedad hepática y obesidad), pacientes y expertos clínicos están colaborando para enfrentar estos desafíos y cambiar la trayectoria del cáncer de hígado obesogénico. Se han logrado avances masivos en las últimas décadas en la lucha contra el cáncer y la obesidad. Las organizaciones y campañas de concienciación pública y educación, el aumento de fondos para investigación e innovación y los cambios en las políticas están conduciendo al progreso en cáncer y obesidad.

Para abordar el cáncer de hígado provocado por la obesidad, debemos abordar el vínculo entre NAFLD y NASH; entonces podemos ver un aumento en el manejo y tratamiento de la enfermedad y una disminución en los pacientes que desarrollan cáncer de hígado asociado con NAFLD y NASH. El primer paso en este proceso es la sensibilización y educación del público, una necesidad que las organizaciones de defensa de todo el mundo han satisfecho. Con campañas, materiales educativos, eventos y ahora un día internacional de concienciación, celebrado el 12 de junio, el público está obteniendo cada vez más acceso a la información.

Otro pilar en la lucha contra NAFLD y NASH consiste en superar las barreras para el diagnóstico. Esto se aborda en ‘Más allá de la biopsia’, una campaña de sensibilización con el objetivo de acelerar la aceptación y adopción de tecnologías no invasivas como alternativa a la biopsia hepática. A medida que la NAFLD y la NASH se vuelven más frecuentes, es imperativo que los pacientes tengan acceso no sólo para diagnósticos precisos, sino también para diagnósticos que no requieren la invasividad, la carga y el riesgo asociados con la biopsia hepática.

Otros actores involucrados en tecnologías no invasivas incluyen los biomarcadores no invasivos de la enfermedad metabólica del hígado (NIMBLE) y la investigación del hígado: utilidad de marcadores de prueba en esteatohepatitis (LITMUS), que operan en Estados Unidos y la Unión Europea, respectivamente. El proyecto NIMBLE tiene como objetivo estandarizar y validar un conjunto de biomarcadores no invasivos para el diagnóstico y estadificación de NASH e identificar pacientes con riesgo de progresión de la enfermedad a cirrosis y que necesitan intervención. El objetivo del proyecto LITMUS es desarrollar, validar y avanzar hacia biomarcadores de calificación reglamentaria que diagnostiquen, estratifiquen el riesgo y supervisen la etapa de progresión y fibrosis de NAFLD y NASH.

Dirigirse a los estados de la enfermedad que conducen al cáncer de hígado ofrece la esperanza de que el número de diagnósticos de cáncer de hígado impulsados ​​por la obesidad comenzará a disminuir, pero el cáncer de hígado también debe ser un objetivo. La detección del cáncer salva vidas, y cuando el CHC se diagnostica en una etapa temprana, existe la mayor esperanza de tratamiento curativo.

Octubre es el Mes de Concienciación sobre el Cáncer de Hígado, celebrado con #OctoberIs4Livers, una campaña de concienciación de un mes que aborda temas en el continuo del cáncer de hígado. La campaña profundiza en los aspectos básicos del cáncer de hígado, el diagnóstico, las opciones de tratamiento, la investigación y el apoyo. Este año, #OctoberIs4Livers gira en torno a un objetivo común de duplicar la tasa de supervivencia a cinco años para el cáncer de hígado al 36%. La tasa actual del 18% significa que este año, más de 30.000 personas morirán de la enfermedad. Las tendencias recientes en las aprobaciones e investigaciones de medicamentos contra el cáncer de hígado son prometedoras, pero se necesitan terapias y protocolos de detección más efectivos para garantizar que todos los pacientes con cáncer de hígado tengan acceso a estos recursos que salvan vidas11,12.

Continuar aumentando la inversión de la nación en la investigación del cáncer de hígado será fundamental para alcanzar nuestros objetivos y mejorar los resultados de salud en esta población. En 2019, se estableció el primer Programa Especializado de Excelencia en Investigación (SPORE) para el cáncer de hígado en Mayo Clinic en Rochester, Minnesota. Esperamos que los programas SPORE adicionales para el cáncer de hígado obtengan aprobación y se conecten rápidamente en línea para continuar el movimiento de los resultados de la ciencia básica en el entorno clínico.

La Ley de Visibilidad, Educación e Investigación de Enfermedades del Hígado (LIVER) de 2019 (HR 3016), presentada en mayo, es crucial para avanzar en la investigación del cáncer de hígado. La Ley LIVER autorizará fondos para la investigación del cáncer de hígado y la hepatitis B en los Institutos Nacionales de Salud y elevar la División de Enfermedades del Hígado del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales a una división. La Ley también ordenaría al Instituto Nacional del Cáncer que establezca un grupo de trabajo interinstitucional y cree programas para coordinar las agendas de investigación centradas en encontrar mejores resultados y curas para el cáncer de hígado y otras enfermedades del hígado. Además, la Ley autoriza fondos para subsidios de prevención y concienciación en los CDC, incluidos subsidios para exámenes de detección, vacunación y tratamiento para cáncer de hígado, NAFLD y cirrosis hepática.

Otro paso adelante en la política de salud proviene de Hawái, donde el proyecto de ley 654 de la Cámara de Hawái se promulgó. Asigna fondos al Centro de Cáncer de la Universidad de Hawái en Honolulu para determinar las etiologías de la alta incidencia de cáncer de hígado y vías biliares en el estado y establece requisitos de informes. El proyecto de ley también destaca la NASH como causa de cáncer de hígado.

Se necesita más investigación para comprender la relación entre la epidemia de NAFLD y NASH y las tendencias de incidencia y mortalidad por cáncer de hígado para que se pueda hacer más para elevar e, idealmente, resolver estos problemas de salud relacionados. Peter Campbell, PhD, director estratégico de investigación sobre el cáncer del tracto gastrointestinal de la Sociedad Americana del Cáncer afirma: “Junto con la reducción de los riesgos conocidos (consumo excesivo de alcohol e infección por hepatitis), mantener un peso corporal saludable, comer sano y mantenerse físicamente activo para reducir el riesgo de diabetes pueden ser estrategias preventivas importantes para reducir el riesgo de cáncer de hígado”.

Si las tendencias de política e investigación continúan en la dirección correcta, esperamos ver que los diagnósticos de cáncer de hígado y las muertes disminuyan constantemente. Pero esto no se logrará sin una conciencia pública y educación generalizadas sobre el cáncer de hígado, NAFLD y NASH. Mirando hacia el futuro, los responsables políticos, los líderes de opinión, los expertos en investigación, los médicos y los pacientes deben unirse para cambiar la narrativa del cáncer de hígado y alterar la trayectoria de esta enfermedad mientras salvan vidas.

FUENTE: AJMC

TRADUCCIÓN: ASSCAT