Entrevista al doctor David Gil, Pediatra en la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y coordinador del CSUR Unidad de Enfermedades Metabólicas de la Región de Murcia

¿Podría explicarnos en qué consiste el síndrome de Alagille y cuáles son sus principales características?

El síndrome de Alagille es un trastorno genético poco frecuente, que afecta múltiples sistemas del cuerpo, especialmente el hígado, el corazón, los ojos, la columna vertebral y los riñones. Está causado principalmente por mutaciones en el gen JAG1 o, menos comúnmente, en el gen NOTCH2, ambos son genes que influyen en la señalización celular, uno de los mecanismos más importantes que utilizan las células para comunicarse entre ellas dentro de nuestro organismo. No siempre encontraremos un familiar afecto, ya que las mutaciones con frecuencia aparecen de novo en el paciente.

Como resultado, este síndrome puede tener consecuencias a muchos niveles, aunque por mecanismos aún desconocidos, el grado de afectación varía mucho entre los distintos pacientes, incluso de la misma familia, desde casi asintomáticos hasta tener una afectación grave que incluya todas las manifestaciones.

Los problemas hepáticos son los que clásicamente se han considerado más frecuentes. La reducción en el número de conductos biliares dentro del hígado produce una colestasis crónica (acumulación de bilirrubina y ácidos biliares) con el característico color amarillento de la piel y mucosas y un picor (prurito) persistente y crónico que a veces es muy limitante para la vida diaria y finalmente, en algunos casos, cirrosis.

Los defectos cardiacos presentes ya al nacimiento también son frecuentes, aunque habitualmente son poco graves. La mayoría de los casos se trata de una estenosis o estrechez de las arterias pulmonares que nutren los pulmones y que se manifiesta como un soplo cardiaco característico. Sin embargo, en ocasiones el defecto cardiaco puede ser aún más grave y limitar mucho el pronóstico vital.

Los problemas oftalmológicos también son frecuentes, incluyendo anomalías en la retina y otras alteraciones. Uno de los problemas más característicos, aunque no exclusivo de este síndrome es la presencia de vértebras anormales, mal fusionadas entre ellas, con forma de mariposa. Además, es muy frecuente la presencia de rasgos faciales característicos, como frente prominente, ojos hundidos y mentón pequeño y puntiagudo.

¿Cuáles son los principales desafíos a la hora de diagnosticar el síndrome de Alagille?

El diagnóstico puede ser complicado debido a que el síndrome se expresa de forma muy variable incluso en personas con las mismas mutaciones. Ninguno de los síntomas de este síndrome es único y definitorio del mismo, y hay otras enfermedades hepáticas en niños, como la atresia biliar que pueden parecerse mucho. Por eso, aunque en la mayoría de los casos se pueda diagnosticar de forma clínica, se recomienda recurrir pruebas genéticas para confirmar la mutación asociada. De hecho, desde que disponemos de las pruebas genéticas, cada vez se diagnostican más pacientes con síntomas o manifestaciones más leves o aislados, en los que habría sido imposible llegar al diagnóstico en otros tiempos.

¿Qué impacto tiene una enfermedad hepática como el síndrome de Alagille en el desarrollo físico y emocional de los niños?

A nivel físico, incluso en los pacientes que no tiene otros problemas fuera del hígado, la dificultad en la eliminación y flujo de la bilis (llamada colestasis) puede llevar a retraso del crecimiento, picor cutáneo muy severo y persistente, fracturas por deficiencia de vitamina D y fatiga crónica.

A nivel emocional, los niños pueden enfrentar aislamiento social y dificultades psicológicas debido al prurito persistente, las hospitalizaciones frecuentes y las restricciones dietéticas.

¿Qué avances recientes se han logrado en el tratamiento del síndrome de Alagille y otras enfermedades hepáticas pediátricas?

En los últimos años disponemos de nuevas terapias dirigidas, como Maralixibat y Odevixibat, que son inhibidores del transportador de sales biliares (IBATs por sus siglas en inglés), capaces de reducir la colestasis y el prurito. También disponemos de otros avances como los trasplantes hepáticos parciales y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Además, hay diversas terapias genéticas en investigación para abordar directamente las mutaciones del gen JAG1.

¿En qué casos un trasplante hepático se convierte en la única opción para un niño con una enfermedad hepática grave?

En los casos más graves o avanzados se puede realizar un trasplante hepático que no obstante resuelve sólo el problema hepático. Habitualmente se reserva para aquellos casos con insuficiencia hepática avanzada o cirrosis con hipertensión portal complicada o aquellos casos en que el picor (prurito) se hace intratable y afecta gravemente la calidad de vida.

Desde su experiencia, ¿qué papel juega la nutrición en el manejo de las enfermedades hepáticas pediátricas?

Es crucial para prevenir deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y asegurar un adecuado crecimiento y desarrollo del niño afecto. Habitualmente se recomienda una dieta rica en grasas de fácil absorción y suplementos de calcio y vitamina D para prevenir la osteoporosis.

¿Cuáles son las principales necesidades no cubiertas en el manejo de las enfermedades hepáticas en niños y cómo podrían mejorarse?

Desafortunadamente, el acceso a los tratamientos más avanzados como los medicamentos innovadores es muy dispar y no siempre está igual de disponible en muchas regiones españolas.

Además, es necesario mejorar el soporte psicológico y social para pacientes y familias afectas, que muchas veces se enfrentan desafíos emocionales e incluso económicos.

También es necesario más inversión en investigación genética para desarrollar terapias específicas y personalizadas para cada paciente.

Y en la práctica clínica sería recomendable desarrollar programas de atención multidisciplinarios, que incluyan pediatras, hepatólogos, cardiólogos, nutricionistas, psicólogos y el resto de especialistas implicados en el manejo de este síndrome.

¿Qué mensaje le gustaría transmitir a las familias que están enfrentando el diagnóstico de una enfermedad hepática pediátrica como el síndrome de Alagille?

Yo les transmitiría un mensaje de tranquilidad y esperanza.

Tranquilidad: No agobiarse por lo que escuchemos o leamos del síndrome. Hay que insistir en que en medicina nunca hay dos casos iguales. Y en este síndrome esta máxima es especialmente aplicable. El caso de cada niño o paciente es muy diferente al de cualquier otro del que puedan oír o leer. Cada vez detectamos más casos casi asintomáticos y en la gran mayoría el pronóstico es muy favorable, aunque puedan surgir complicaciones en la evolución. Lo ideal será diseñar un tratamiento y un plan específico de seguimiento para cada niño en función del grado de afectación.

Y esperanza: La medicina avanza a pasos agigantados en muchos ámbitos y esta enfermedad está en el punto de mira de muchos investigadores y grupos. La llegada de los IBATs son un claro ejemplo de ello.