Con motivo del mes en el que se conmemora el Día de las Enfermedades Raras, en FNETH queremos poner el foco en la amiloidosis por transtiretina variante, conocida también como enfermedad de Andrade, una patología genética poco frecuente que afecta principalmente al sistema nervioso periférico y autónomo y al sistema cardiovascular y que está estrechamente relacionada con el hígado, donde se produce la mayor parte de la proteína implicada. Durante años, el trasplante hepático fue una opción de tratamiento, lo que ha dejado a un grupo de pacientes trasplantados en una situación de limbo terapéutico. Para entender mejor esta realidad y el impacto actual de la enfermedad, hablamos con Catilena Bibiloni, presidenta de ABeA.

Para empezar, ¿cómo explicarías de forma sencilla qué es la enfermedad de Andrade y qué ocurre en el cuerpo de una persona que la padece?

La enfermedad de Andrade es un tipo de amiloidosis que está causada por una mutación genética. Se caracteriza por la alteración de una proteína, la transtiretina, que se va depositando en diferentes órganos y tejidos del cuerpo alterando su correspondiente funcionamiento.

Esta proteína se produce principalmente en el hígado, y puede depositarse a nivel de los nervios, corazón, ojos, cerebro y riñones.

Es una enfermedad hereditaria, se puede transmitir de padres/madres a hijos/hijas, con una probabilidad del 50% en cada embarazo, siempre y cuando uno de los progenitores sea portador de la mutación genética. A pesar de ello, no todas las personas portadoras acaban desarrollando la enfermedad.

De forma resumida, se trata de una enfermedad multisistémica, de carácter progresivo y altamente incapacitante.

¿Cuáles suelen ser los primeros síntomas y cómo afecta la enfermedad a la vida diaria de los/as pacientes con el paso del tiempo?

Los síntomas pueden variar de una persona a otra, e incluso entre los miembros de una misma familia.

Es muy común que la enfermedad se inicie a nivel de los nervios dando lugar a hormigueos, debilidad y pérdida de sensibilidad en los pies, que puede ir ascendiendo a las manos. También es muy característico el dolor neuropático en pies, los mareos, las diarreas de repetición o el estreñimiento y la impotencia sexual.

Pero también puede debutar a nivel cardiaco con síntomas como la falta de aire al caminar, la retención de líquidos, el dolor en el pecho y el cansancio.

Al inicio los síntomas son leves, pero a medida que la enfermedad progresa estos se complican y además los depósitos pueden afectar en los riñones, los ojos y el cerebro.

Es una enfermedad que progresivamente genera discapacidad y dependencia afectando al día a día de las personas diagnosticadas. Impacta negativamente en la calidad de vida, así como en la dimensión física, social, emocional, ocupacional y económica tanto de las personas afectadas como de sus familiares.

En muchas ocasiones se dan casos de aislamiento social, dificultades para seguir ritmos laborales continuados, para llevar a cabo las actividades de la vida diaria o para vivir dignamente.

Es una enfermedad genética y, además, tiene focos muy concretos en España. ¿Dónde se concentran y qué supone eso para las familias de esas zonas?

España es considerado el 5º foco endémico mundial después de Japón, Brasil, Portugal y Suecia. Esto se debe a que en nuestro país existen dos grandes focos, uno en Mallorca y otro en Valverde del Camino (Huelva), aunque cabe destacar que podemos encontrar familias afectadas en todo el territorio español.

En las zonas endémicas, la enfermedad es mucho más conocida y los equipos médicos tienen más experiencia en su manejo. Esto influye positivamente a la hora del diagnóstico, ya que al tratarse de una enfermedad progresiva el diagnóstico precoz es clave, sobre todo para poder acceder a un tratamiento cuanto antes y así evitar el deterioro que la enfermedad provoca desde el minuto cero.

Cuando se da un caso de Andrade en una familia se aconseja llevar a cabo un asesoramiento genético familiar para detectar a todas aquellas personas de una misma familia con riesgo de presentar la mutación y realizarles el test genético. En aquellos casos en que el test genético es positivo lo más recomendable es empezar con seguimiento médico anual con el fin de detectar el debut de la enfermedad lo antes posible en el caso de que se manifieste.

Además, si sabes que tienes la mutación, en el caso de querer tener hijos puedes optar por el diagnóstico genético preimplantacional y así evitar transmitir la mutación a la descendencia.

Mucha gente no sabe que esta enfermedad tiene una relación directa con el hígado. ¿Qué papel juega exactamente el hígado en la enfermedad de Andrade?

El hígado es el órgano donde se produce mayoritariamente la proteína transtiretina (aproximadamente en un 95%), el 5% restante se produce en otros órganos como pueden ser los ojos o los plexos coroideos del cerebro.

A causa de una mutación genética, el hígado produce la proteína transtiretina mutada con una estructura anómala que hace que se agregue en forma de fibrillas amiloides en los diferentes órganos y tejidos del cuerpo.

Realmente el problema no es el hígado como órgano diana, en la mayoría de los casos las personas diagnosticadas presentan un hígado sano y sin daños estructurales. El problema está en que éste actúa como la principal “fábrica” de la proteína mutada que causa la enfermedad.

Durante años se utilizó el trasplante hepático como tratamiento. ¿Por qué se recurría al trasplante de hígado y qué se buscaba frenar con ello?

Históricamente, el trasplante de hígado fue el primer tratamiento efectivo para la enfermedad de Andrade. Reemplazando el hígado se buscaba eliminar la producción de transtiretina mutada y sustituirla por transtiretina normal. De esta manera se pretendía detener o ralentizar la progresión de la enfermedad, aunque el daño ya existente era irreversible.

En 2014 se dejó de indicar el trasplante como solución principal. ¿Qué cambió a partir de ese momento en el abordaje de la enfermedad?

Con el paso del tiempo se ha visto que el trasplante hepático tiene ciertas limitaciones, y que la enfermedad no se detiene dando lugar a complicaciones a nivel del corazón, la visión y el sistema nervioso central.

Esto en gran parte se debe a que la transtiretina producida por el nuevo hígado también puede seguir depositándose y a que esta proteína no se sintetiza exclusivamente en hígado, sino que también se produce a nivel de los plexos coroideos y los ojos.

En 2014, en España se aprobó el primer tratamiento farmacológico, lo que ha supuesto un cambio de paradigma en el manejo de la enfermedad por lo que prácticamente el trasplante de hígado deja de indicarse.

Hoy en día, gracias a la investigación, ya disponemos de varios fármacos entre estabilizadores de la transtiretina e inhibidores de su producción. Estos fármacos tienen la capacidad de modificar el curso natural de la enfermedad, enlentecer su progresión y mejorar el pronóstico.

De momento, estos fármacos solo tienen indicación para la polineuropatía y/o la afectación cardiaca, por lo que todavía no son la cura ni se detiene por completo la enfermedad ya que también puede progresar a nivel de los ojos y del sistema nervioso central.

Hay pacientes trasplantados por enfermedad de Andrade que hoy están en una especie de limbo terapéutico. ¿Cuál es su situación y por qué tienen menos opciones de tratamiento actualmente?

Actualmente las personas trasplantadas tienen muchas menos opciones de tratamiento farmacológico. Uno de los motivos es que en los ensayos clínicos de estos fármacos no se incluye a este grupo de pacientes, por lo que no hay evidencia científica de que estos medicamentos sean seguros y eficaces para ellos.

Por suerte, sí que disponemos de un ensayo clínico con un fármaco inhibidor de la proteína realizado específicamente con personas trasplantadas de hígado que ha demostrado eficacia y seguridad. Pero este fármaco no se puede prescribir a todas las personas trasplantadas, se tiene que demostrar de forma objetiva que existe una progresión significativa de la polineuropatía post-trasplante y esto solo se da en un porcentaje muy reducido de pacientes. Lo que si se da en un gran porcentaje de personas trasplantadas es la progresión a nivel cardiaco, siendo muy complicado prescribir este fármaco en esta situación.

Otro hándicap que nos encontramos es el precio de este fármaco, se trata de un medicamento huérfano con un coste muy elevado lo que conlleva tristemente a que su prescripción vaya sujeta a requisitos muy estrictos y a que se puedan dar diferencias de acceso entre Comunidades Autónomas e incluso entre hospitales dentro de una misma Comunidad Autónoma.

Por todo ello, como bien dice la pregunta, sí que las personas con enfermedad de Andrade y trasplantadas de hígado se encuentran en una especie de limbo terapéutico y a la espera de soluciones y sobre todo de que se les tenga más en cuenta en los ensayos clínicos.

También se realizaron trasplantes en “efecto dominó”. ¿En qué consistía este procedimiento?

El trasplante hepático dominó es un tipo de trasplante en el que la persona con enfermedad de Andrade recibe el hígado sano de una persona fallecida, mientras que su hígado se trasplanta a otra persona.

Esto es posible porque el hígado de la persona con enfermedad de Andrade es estructural y funcionalmente normal, el problema que tiene es que produce transtiretina mutada.

Por ese motivo, solo podían ser receptores del hígado de la persona con enfermedad de Andrade, pacientes de edad avanzada o con una esperanza de vida limitada a causa de una hepatopatía, ya que la persona receptora puede empezar a producir la transtiretina mutada post-trasplante. Es decir, puede desarrollar la enfermedad de Andrade de forma adquirida.

Como ya se ha comentado, esta práctica actualmente ya está en desuso y tiene un papel muy limitado.

Para las personas no trasplantadas, los nuevos tratamientos han supuesto un antes y un después. ¿Cómo ha mejorado su pronóstico y su calidad de vida con la medicación actual?

La llegada de los fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Andrade ha supuesto un cambio de paradigma tanto en el manejo como en la vivencia de la enfermedad.

Todavía es muy pronto para hablar de cifras en cuanto a pronóstico, ya que la incorporación de estos fármacos es relativamente reciente, pero el simple hecho de poder evitar una cirugía mayor, la inmunosupresión crónica y la posibilidad de rechazo repercute positivamente en la calidad de vida tanto de las personas diagnosticadas como de sus familiares.

Además, el hecho de que existan opciones farmacológicas hace que las personas tengan menos miedo a saber si son portadoras o no de la mutación genética ya que el impacto de la enfermedad en sus vidas es menor y hay más esperanza.

Si que cabe destacar, que todavía falta mucha investigación y que al igual que con el trasplante de hígado, con los fármacos tampoco se consigue abordar la afectación de los ojos ni del sistema nervioso central. Por lo que seguimos con necesidades de tratamiento no cubiertas y la enfermedad sigue siendo mortal, aunque mucho más llevadera.

En este contexto, y en colaboración con entidades como FNETH, ¿qué mensaje te gustaría lanzar sobre la importancia de la visibilidad y el acompañamiento a los pacientes?

En primer lugar, me gustaría dar las gracias a FNETH por esta entrevista y por ayudarnos a dar visibilidad y hacer eco de la situación de las personas diagnosticadas de la enfermedad de Andrade y sobre todo de aquellas que han sido trasplantadas de hígado a causa de la enfermedad.

Siempre he pensado que de aquello que no se habla es como si no existiera, así que gracias de nuevo por ser en esta ocasión nuestro altavoz y el de otras enfermedades poco frecuentes en este mes de febrero que se celebra el Día Mundial de las Enfermedades Raras.

Desde mi experiencia tanto como paciente como presidenta de ABeA, solo me queda animar a las personas diagnosticadas de cualquier enfermedad que se acerquen y toquen a la puerta de las asociaciones y entidades para buscar apoyo, asesoramiento, información y sobre todo acompañamiento.

No sentirse solo ante una patología es fundamental ya que detrás de cada diagnóstico hay mucho más que unos síntomas, unas pruebas, unos tratamientos, unas intervenciones… Hay vidas y muchas historias que se hacen más llevaderas de la mano de profesionales y aprendiendo de otras personas que están o han pasado por tu misma situación.