Dra. Itxarone Bilbao: «Es necesario sensibilizar al personal sanitario sobre lo injusto del reparto de roles en la sociedad, un reparto que queda muy patente en el post-trasplante»
La Dra. Itxarone Bilbao es Jefa de Sección de Cirugía Hepatobiliarpancreática y Trasplante Hepático del Hospital Vall d´Hebron (Barcelona) y profesora en la Universidad Autónoma de Barcelona. Además de dedicar su carrera investigadora a la inmunosupresión y otros aspectos del trasplante hepático, también se ha enfocado particularmente en la maternidad y el embarazo en mujeres trasplantadas. Aquí puedes ver el seminario online que impartió, junto a la Dra. Berta Serrano, sobre maternidad y trasplante hepático en mayo de 2023.
¿Cómo ha sido la evolución y cuál diría que es el estado actual del embarazo en mujeres trasplantadas?
En los inicios del trasplante hepático, en la década de los 60 y 70, embarazo y trasplante hepático eran dos eventos que al coincidir en la misma persona se consideraba de muy alta complejidad, por lo que el embarazo estaba formalmente contraindicado en mujeres trasplantadas hepáticas. Tuvieron que transcurrir 15 años (en el año 1978) para que se reportara el primer embarazo en este colectivo, y durante más de otra década se siguió considerando un evento clínico de alto riesgo. Desde entonces, han tenido que transcurrir tres décadas para tener una casuística mundial de más de 1100 embarazos en más de 800 pacientes y eliminar el término de contraindicación absoluta de la dualidad embarazo y trasplante hepático.
¿Qué aspectos son los que más preocupan a las mujeres que han pasado por un trasplante de hígado?
En mi opinión, y atendiendo a lo que expresan las mujeres en la consulta, hay dos aspectos fundamentales que más preocupan a las mujeres trasplantadas hepáticas en relación a un embarazo.
La primera tiene que ver con la mortalidad. Muchas mujeres trasplantadas expresan su preocupación sobre qué pasará y quién cuidará a los hijos si ellas fallecen, ya sea en relación al embarazo o en relación al propio trasplante. Conocen y conviven con todas las posibles complicaciones que pueden presentar a lo largo de la vida (rechazos no controlados, infecciones graves, eventos cardiovasculares, tumores de novo, etc.). Todo ello les hace considerar sus dudas sobre la supervivencia de ellas como madres trasplantadas. No olvidemos que el trasplante confiere un mayor riesgo de mortalidad que en una mujer no trasplantada, al que hay que añadir el riesgo de un embarazo. Por lo tanto, es lógico que se planteen la pregunta de qué pasará con el niño o niña si ellas no están.
La segunda gran preocupación es sobre su capacidad para cuidar a los niños. Suelen expresar dudas sobre si estarán al cien por cien para cuidar de sus hijos. Algunas mujeres trasplantadas han tenido reingresos y eventos intercurrentes que han mermado su calidad de vida de forma importante, por lo que es natural que expresen este temor.
¿Cree que aún falta que se tenga en cuenta la perspectiva de género y las problemáticas que afectan a las mujeres en lo relativo a las enfermedades hepáticas y al trasplante?
Efectivamente queda mucho por hacer desde la perspectiva de género en relación a las enfermedades hepáticas y el trasplante.
Si bien se están dando grandes pasos en este sentido, queda mucho margen de mejora. Desde hace unos años, se ha constatado que el acceso al trasplante no ha sido equitativo para hombres y mujeres. La razón de ello es que las fórmulas y algoritmos que se han utilizado para valorar quién de la lista de espera está más grave, y debe por tanto recibir un órgano con mayor celeridad, ha penalizado a las mujeres. En las fórmulas utilizadas, han tenido mucho peso algunos valores como la función renal, a través de la creatinina. Sin embargo, dicho parámetro está también en íntima relación con la masa muscular, y en este sentido sabemos que las mujeres son en general menos musculosas y de menor tamaño que los hombres, por lo que la creatinina siempre está infravalorada. En esta línea se están produciendo avances importantes, introduciendo factores correctores para ofrecer igualdad de oportunidades a hombres y mujeres. De hecho, este tema va a ser abordado en el próximo Consenso de la Sociedad Española de Trasplante Hepático, que tendrá lugar en abril del 2024.
Una vez trasplantadas, la visión sobre la recuperación y la reincorporación a los roles pre-trasplantes es también muy diferente. En general el hombre trasplantado es cuidado durante mucho más tiempo por los familiares que le rodean. Durante mucho tiempo es considerado un paciente en fase de recuperación. Sin embargo, las mujeres trasplantadas rápidamente adquieren su antiguo rol de cuidadoras, cuando son ellas las que deberían ser cuidadas. La mayoría de las mujeres trasplantadas vuelven a encargarse de sus tareas domésticas en un breve plazo de tiempo y acaban convirtiéndose de nuevo en cuidadoras de la familia.
¿Cómo debería, en su opinión, suplirse esta carencia desde la formación del personal médico?
Desde el punto de vista científico, es necesario tener más presente que muchos de los algoritmos de funcionamiento y gestión de determinadas patologías han sido testados fundamentalmente en varones y no siempre los resultados son extrapolables a las mujeres.
Desde el punto de vista social, es necesario sensibilizar al personal sanitario sobre lo injusto del reparto de roles en la sociedad, un reparto que queda muy patente en el post-trasplante. Hablar con las pacientes y sus potenciales cuidadores es muy importante para dejar claro que el trasplantado ha de ser cuidado independientemente de que sea hombre o mujer, e independientemente de su rol pre-trasplante. Es muy importante dejar estos conceptos claros durante el tiempo que la paciente está en estudio y fundamentalmente en la visita de inicio con la familia, cuando la paciente entra en la lista de espera.
Más de la mitad de los pacientes trasplantados reciben un órgano alrededor de la sexta década de la vida. Romper estereotipos de género a esta edad es mucho más difícil que en pacientes más jóvenes, pero el personal sanitario ha de estar sensibilizado para percatarse de situaciones extremas, en las que será necesario incidir y reconducir.
¿Qué es, en su opinión, lo más importante a tener en cuenta de cara al embarazo en una mujer que ha pasado por un trasplante de hígado?
Es necesario en primer lugar escuchar a la mujer trasplantada que quiere ser madre. Dedicar tiempo a resolver dudas, ayudar a tomar decisiones de forma libre y sin coacciones, sobre todo con total trasparencia de pros y contras, de los posibles riesgos, etc.
En segundo lugar, hay que valorar la situación concreta de la paciente, valorar el tiempo trascurrido desde el trasplante, valorar su historial de rechazos, de infecciones, valorar su función hepática y renal entre otras, valorar el tipo de inmunosupresores y medicación concomitante que toma y valorar si hay opción de mejora eliminando o substituyendo algunos fármacos potencialmente teratogénicos.
En tercer lugar, hay que planificar el momento más adecuado. Es también muy aconsejable considerar de entrada estos embarazos como embarazos de alto riesgo y por tanto, remitir a la paciente a una Unidad Obstétrica Especializada. Una vez que la paciente está embarazada, es necesario un estrecho contacto entre la paciente, la Unidad de Trasplante Hepático y la Unidad Obstétrica Especializada.
Ha sido una de las pioneras en España en abordar esta temática. ¿Cómo ve que ha evolucionado la forma de enfocarlo entre los y las hepatólogas desde que usted comenzó a trabajar en este campo?
A medida que aumenta el número de publicaciones con los pros y contras del embarazo en pacientes trasplantadas, y a medida que en los congresos se publican series de pacientes trasplantadas, la percepción de las contraindicaciones va cambiando. También ayuda en este sentido la mejora constante en el cuidado postoperatorio de los y las trasplantadas, que permiten aceptar riesgos adicionales, que hace unas décadas era prohibitivo.
Al margen del embarazo, ¿qué necesidades de información ve que tienen estas mujeres en la consulta y que, en general, no se cumplen? Por ejemplo, en lo relativo a la salud sexual, etc.
La salud sexual es un tema tabú, incluso para los hombres. Algunos hombres se atreven a expresar sus problemas sexuales y buscar tratamientos, pero raramente esta actitud la tienen las mujeres. La edad a la que se trasplantan el 50% de los pacientes trasplantados en nuestro país (década de los sesenta), no ayuda a romper moldes interiorizados desde niñas. No obstante, debemos estar abiertos a escuchar y ofrecer las herramientas a nuestro alcance para mejorar la salud sexual de nuestros pacientes, especialmente en la gente joven.
Otro tema que merece atención es la maternidad mediante la adopción. En este sentido falta asesoramiento específico por parte de los estamentos de Bienestar Familiar responsable de los trámites. Sería bueno despejar dudas sobre los requerimientos exigidos por parte de las administraciones y si tienen matices diferentes por el hecho de ser trasplantadas.
Otro tema a tratar son los deportes de competición y los deportes de riesgo. El ejercicio moderado y constante es muy aconsejable como hábito de vida, pero los deportes de competición y los deportes de riesgo requieren un entrenamiento muy individualizado al paciente trasplantado y muy controlado en cuanto a tests médicos.
Y ya en términos más generales, ¿cuáles cree que son los desafíos actuales en el campo del trasplante hepático? ¿En qué estado se encuentra actualmente?
Los desafíos o retos futuros los podemos clasificar a corto, medio y largo plazo.
A corto plazo, las máquinas para preservar los órganos el tiempo que están fuera del cuerpo humano prometen avances importantes. En el caso del hígado, ayudarán a aumentar el número de órganos, ya que se podrán aprovechar, sin penalización alguna, los hígados con mucha esteatosis, o lo que es lo mismo, con mucho acumulo de grasa en las células hepáticas.
Otro reto a corto plazo, que permitiría impedir el deterioro de los órganos trasplantados con el paso del tiempo, es la inducción de tolerancia. La tolerancia al órgano que se acaba de trasplantar permitiría retirar la inmunosupresión totalmente, o al menos, administrarla mínimamente. Con ello se evitarían los temidos efectos adversos de la inmunosupresión crónica. Las nuevas “tecnologías ómicas” (genómica, metabolómica, proteómica, etc) permitirán alcanzar este reto.
A medio plazo, uno de los retos más importantes es conseguir más órganos para evitar la muerte en lista de espera y poder ampliar criterios de trasplante. En este sentido, el xenotrasplante de cerdos a humanos, la impresión 3D de organoides, las técnicas de descelularización y recelularización, etc., podrán alcanzar este objetivo.
Finalmente, y a más largo plazo, aunque parezca una incongruencia, el principal desafío en el campo del trasplante es no requerir un trasplante. Pongo como ejemplo lo sucedido con la hepatitis por virus C, que supuso hasta hace unos años el 50% de las indicaciones de trasplante. Los nuevos fármacos antivirales han eliminado esta indicación. De la misma forma, los nuevos avances médicos permitirán, en un futuro más o menos lejano, erradicar de forma farmacológica o por manipulación genética las enfermedades que hoy en día conducen a la necesidad de un trasplante.