España es el líder mundial en número de donaciones, alcanzando en 2017 una tasa de 46,9 donantes por millón de habitante. En total, en 2023 se realizaron 3.269 trasplantes renales (+9%), 1.247 hepáticos (+8%), 304 cardíacos (+8%), 363 pulmonares (+18%), 70 de páncreas (-4%) y 8 intestinales (+100%).

Aún con estas cifras tan satisfactorias el número de potenciales candidatos a trasplante hepático supera al de donantes. Por este tipo de problemas se han puesto en marcha programas de trasplante hepático de donante vivo, aunque sigue siendo una práctica minoritaria frente al trasplante de donante cadáver.

El trasplante de donante vivo, que habitualmente suele ser un familiar del receptor, consiste en la extirpación de aproximadamente la mitad del hígado del donante vivo para implantarla en el enfermo. Esta práctica es posible debido a la gran capacidad que tiene el hígado de regenerarse, por lo que tanto el receptor como el donante después de esta intervención podrán mantener una función hepática normal a largo plazo.

El trasplante hepático se ofrece a aquellos pacientes cuya enfermedad hepática les ofrece unas expectativas de vida inferiores a las que les ofrece el trasplante.

Aunque las probabilidades de éxito ante un trasplante hepático suelen ser altas siempre existe la posibilidad de rechazo que es una de las complicaciones más importantes tras el trasplante hepático.

En la actualidad se dispone de una importante cantidad de medicamentos llamados inmunosupresores que disminuyen la reacción inmune del organismo frente a estructuras extrañas, pero a su vez facilitan la posibilidad de sufrir infecciones y el desarrollo de tumores.

La principal causa por la cual se realiza el trasplante hepático en países de Occidente suele ser la enfermedad hepática terminal por infección crónica como es el virus C, tanto si se encuentra asociada o no al daño que ha podido producir el alcohol en el hígado. La cirrosis hepáticas producida por el VHC, con o sin hepatocarcinoma asociado, es la causa de más del 50% de los trasplantes hepáticos en personas adultas según datos oficiales de la ONT.

La infección por el VHC es una de los problemas principales a los que hay que enfrentarse después de un trasplante en un paciente, a pesar de contar con un nuevo hígado el VHC está aún circulando por el torrente sanguíneo e infecta el hígado trasplantado a las pocas horas de la operación, causando una hepatitis C en el injerto de gravedad variable.

La reinfección de la hepatitis C después del trasplante además de ser frecuente puede tener una evolución muy variable. Entre un 25 y un 45 por ciento de los pacientes pueden presentar hasta en los 6 primeros meses después del trasplante unos valores altos en transaminasas debido a una hepatitis aguda atribuible a la reinfección del hígado injertado por el VHC. Aunque en muchos casos no se presentan síntomas y el diagnóstico se hace en base a controles analíticos periódicos, en otras ocasiones se presentan síntomas (ictericia, cansancio, heces oscuras…) lo que conlleva la realización de una biopsia hepáticas para descartar otras causas posibles como por ejemplo el rechazo celular agudo.  En un porcentaje pequeño de pacientes (menos de un 5%) puede presentarse en forma de hepatitis grave (hepatitis fibrosante colestásica) con ictericia muy evidente, alteración de la coagualción y presencia de ascitis ,lo que supone un mal pronóstico a corto plazo.

Los pacientes trasplantados por VHC, sino consiguen curar su hepatitis C, presentan una supervivencia a largo plazo muy inferior a los pacientes que han recibido un trasplante hepático por otras etiologías.

Existen varios factores que influyen en una peor evolución de la lesión histológica producida por el VHC entre los que se encuentran los siguientes:

• Factores relacionados con el donante: edad avanzada, sexo, polimorfismo del gen de la Interleucina ILB28, grado de esteatosis.
• Factores relacionados con la intervención quirúrgica:  tiempo de preservación del hígado. Se intenta minimizar el tiempo que pasa desde que se extrae el hígado al donante hasta que se trasplanta al receptor.
• Factores relacionados con el propio VHC del receptor: genotipo, carga viral.
• Factores relacionados con el paciente receptor: edad, sexo, presencia de diabetes, obesidad, presencia de hepatocarcinoma, polimorfismo del gen de la Interleucina ILB28.
• Factores externos: coinfección con el VIH, coinfección con el citomegalovirus, consumo de alcohol, utilización de fármacos inmunosupresores y la ausencia de respuesta al tratamiento antiviral.

En la evolución clínica post-trasplante es crucial un seguimiento protocolizado con métodos diagnósticos que permitan un diagnóstico precoz y la instauración del tratamiento antiviral en el momento adecuado. La funcionalidad del nuevo hígado se controla en la práctica diaria mediante controles analíticos periódicos y el control de la progresión de la fibrosis (cicatrices producidas en el hígado debido a la inflamación crónica de éste) que se efectua por medio del fibroscan, por la utilización de scores de fibrosis basados en parámetros analíticos (ambos métodos no invasivos) o bien por medio de biopsia hepática o medida del gradiente de presión en las venas hepáticas (ambos métodos invasivos). El control de la progresión de la fibrosis es básico porque nos permite diferenciar aquellos pacientes que desarrollan una fibrosis significativa de los aquellos en los que esto no ocurre. Con este dato se establece el momento idóneo para plantear el tratamiento antiviral.

El objetivo principal de tratar al paciente trasplantado es la erradicación permanente del VHC evitando así el desarrollo de una lesión hepática progresiva; el objetivo secundario es conseguir estabilizar la progresión de la enfermedad evitando la pérdida del injerto por la recidiva de la hepatitis C aunque no se consiga la RVS (Respuesta viral sostenida), es decir la curación de la hepatitis C.

Podemos hablar de tres momentos en los cuales se podría realizar el tratamiento antiviral:

• La situación más buena sería la de poder tratar al paciente mientras está en lista de espera con el objetivo de que pudiese llegar al trasplante hepático con viremia indetectable, pero la situación clínica de los pacientes en lista, la mayoría con mala funcionalidad hepática y frecuentes descompensaciones, además del elevado número de efectos secundarios del tratamiento antiviral, hace que el tratamiento sólo pueda realizarse en un reducido porcentaje de pacientes (habitualmente pacientes con buena función hepática y en los que se ha indicado trasplante por hepatocarcinoma).Si se consigue la RVS antes del trasplante se evita el riesgo de la recidiva.
• También puede iniciarse el tratamiento antiviral en las primeras semanas post-trasplante (se llama tratamiento anticipado) antes de que se haya establecido la lesión histológica. Es poco viable desde el punto de vista práctico ya que los pacientes, recién salidos de la cirugía y todavía con alteraciones analíticas, toleran muy mal el tratamiento y se deben hacer frecuentemente reducciones de las dosis produciéndose también abandonos por los efectos secundarios.
• Finalmente, el tratamiento antiviral puede iniciarse cuando ya se ha establecido y diagnosticado la nueva lesión histológica. En los casos en que la reinfección del nuevo órgano se presenta en forma de hepatitis aguda grave o en forma de hepatitis fibrosante colestásica, el tratamiento se indicará en este momento con la intención de evitar la progresión histológica.

Generalmente el tratamiento antiviral se indicará, en la mayoría de los casos, cuando se haya evidenciado un grado significativo de fibrosis, ya que la evolución de la lesión hepática post-TH puede ser muy variable. La biopsia hepática es esencial para el diagnóstico correcto de la recidiva histológica del VHC, descartando rechazo u otra complicación.

En general, la calidad de vida de los pacientes trasplantados es muy buena. Habitualmente se produce una recuperación completa de los trastornos debidos a la enfermedad hepática, aunque existen casos en que esta enfermedad puede reaparecer en el nuevo hígado como es el caso de la hepatitis C.

Las limitaciones en la actividad habitual que deben llevar las personas que han sido trasplantadas suelen ser poco importantes. Sin embargo, no debemos olvidar que requieren tratamiento farmacológico de forma indefinida y que algunos pacientes tienen complicaciones relacionadas con este tratamiento (diabetes, niveles elevados de colesterol, hipertensión arterial, alteraciones de la función renal, osteoporosis) o independientes de éste.

En los pacientes con un trasplante hepático además de los factores relacionados con el riesgo a desarrollar hipertensión arterial, hay que añadir el efecto de los medicamentos inmunosupresores. Estos medicamentos, imprescindibles en un trasplante para reducir al mínimo el riesgo de rechazo, presentan por otro lado una serie de efectos colaterales. Entre estos efectos negativos destaca el aumento de la presión arterial. Los inhibidores de las calcineurinas (tacrolimus o ciclosporina) pueden causar aumento de la presión arterial a través de mecanismos directos e indirectos.

Entre los efectos indirectos se observa un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático (sobre todo con ciclosporina) y un aumento de canales del sodio a nivel renal (sólo con tacrolimus). Estos efectos están directamente relacionados con los niveles plasmáticos de ciclosporina o tacrolimus, por lo cual hay que controlar atentamente estos niveles y corregir las dosis si es necesario para minimizar estos dos efectos indirectos.

Entre los fármacos más utilizados, los esteroides suelen aumentar la tensión arterial principalmente por el efecto mineral corticoide (retención de sodio y agua con secundario consecuencia de un aumento de edemas). En cambio, otros fármacos como los inhibidores de iMtor (sirolimus, everolimus) o los inhibidores de las síntesis de las purinas (micofenolato mofetil, ácido micofenolico y azatioprina) son neutros y no afectan a la presión arterial.

Con estas recomendaciones se puede controlar el aumento de la tensión arterial en pacientes trasplantados hepáticos:

-Régimen alimenticio bajo en sal (no sólo no añadir sal a la comida, sino evitar los alimentos que contienen elevadas cantidades de sal)

-Evitar aumentar de peso. Es recomendable la actividad física diaria.

-Los fármacos anti-hipertensivos más indicados son los que contrarrestan los efectos secundarios de los inmunosupresores.

-Estrategia de minimización. En la mayoría de los casos es posible reducir las dosis de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) sin riesgo de rechazo.

-Se ha demostrado en distintos estudios que es posible la discontinuación de los esteroides en épocas más o menos precoces desde el trasplante de manera segura y eficaz.

-El cambio de inmunosupresores hacia fármacos neutros (como serolimus y everolimus ) parece ser factible en la mayoría de pacientes, mientras que hay debate sobre la posibilidad de discontinuar todos los fármacos inmunosupresores debido al riesgo de rechazo.